Disparidades perpetuas

Detrás de la Salud Pública

Por Verónica Ocvirk*

Imagen: Elisa Strada, Las calles son nuestras 0320, 2020 (Gentileza de la autora)

Pese a ser universal, el sistema de salud argentino está lejos de ser equitativo. Su carácter fragmentado y dividido por ramas de actividad hace que la infraestructura hospitalaria y la atención que brinda a los pacientes sean muy desiguales.

Liliana Giménez tenía 44 años y vivía en Villa Giardino, Córdoba. Una semana entera estuvo con fiebre, y como por sus síntomas no «calificaba» para COVID-19 ni para dengue, la obra social Apross (que le correspondía por ser docente de la provincia) se demoró más de la cuenta en mandarle un médico a domicilio. Un lunes –el último 6 de abril– su estado empeoró, con lo que decidieron finalmente internarla en una clínica privada de La Falda. Después de pasar una noche terrible, el martes 7 a la tarde murió. Tenía dos hijos, de 13 y 15 años. El test de COVID-19 le dio negativo. Hasta donde se sabe, Liliana murió de neumonía atípica.

Esta pandemia –que fue capaz de desnudar tantas cosas– también dejó a flor de piel las brechas gigantes que en términos de salud persisten en Argentina y que tal vez calan con más fuerza aun en la atención de aquello que no es COVID-19: mientras algunos están teniendo la posibilidad de acceder a atención domiciliaria, o a lo último en telemedicina, otros –incluso con sus urgencias, con sus embarazos, con sus marcapasos, con sus enfermedades crónicas– terminan en muchos casos y por diferentes razones sin atención ni controles.

Pero los ejemplos de desigualdad en salud no llegaron con el COVID-19: son tan viejos y estructurales como comunes y escandalosos. Por caso el bajo nivel de instrucción, mucho más frecuente entre la población de bajos ingresos, es uno de los predictores clave de la mortalidad materna e infantil (lo que quiere decir, sin miramientos, que las madres con menor educación se mueren más, ellas y sus hijos). Por caso, las personas trans tienen peor estado de salud que el resto de la población (por vulnerabilidad social, por las frecuentes situaciones de estigma y discriminación y por las altas prevalencias de VIH y otras infecciones de transmisión sexual). Asimismo, la tasa de embarazo entre adolescentes entre 15 y 19 años de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires fue en 2017 de 20-24 por mil –menos de la mitad del promedio nacional– mientras que casi cuadriplicó esos niveles en las provincias del Norte: 82,5 por mil en Formosa, 82 por mil en Chaco y 81,4 en Misiones (recordemos que el embarazo adolescente se asocia con peores resultados de salud y afecta muy negativamente las trayectorias laborales de las mujeres). En este sentido, suele machacarse con que Argentina es un país con un «perfil epidemiológico dual»: sufrimos, por un lado, los problemas de salud típicos de países en desarrollo (como mortalidad infantil y materna, enfermedades transmisibles, lesiones por accidentes de tránsito); pero tenemos por otro una alta prevalencia de cánceres, enfermedades cardiovasculares y otras no transmisibles, un panorama más parecido al de los países desarrollados. En esa misma línea existen enfermedades –tuberculosis, Chagas, sífilis, hidatidosis, leishmaniasis, leptospirosis, hantavirus– de las cuales se dice que «se ensañan con la pobreza».

«De esas no se habla por el mismo motivo de siempre: porque afectan sobre todo a sectores que no son considerados actores sociales. ¿Por qué el COVID-19 tiene relevancia? Porque es transclase. Si hubiese afectado solo a los pobres, sería diferente», arremete Hugo Spinelli, director del Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Nacional de Lanús. El médico advierte que el tema de la desigualdad en salud no debe analizarse sólo por las estadísticas (porque si están muy aglutinadas pueden ocultar cosas), ni tampoco por la geografía política (porque si hacemos zoom al interior de cada jurisdicción podemos encontrar a Jujuy en Buenos Aires, o a Buenos Aires en Jujuy). «Hay que mirar distribuciones espaciales para comprender la desigualdad en toda su complejidad –explica–. Si no, estamos diciendo lo mismo de siempre.»

Un sistema fragmentado

Aunque el año pasado se lo acusó de coquetear con la idea de privatizar el Servicio Nacional de Salud (NHS, por su sigla en inglés), tras ser dado de alta por COVID-19 el primer ministro del Reino Unido, Boris Johnson, no tuvo otra alternativa que agradecer al NHS por, literalmente, «salvarle la vida». Y es que esta pandemia viene también interpelando a los sistemas de salud y demostrando en ese striptease ideológico que tanto la universalidad como el financiamiento público sí importan.

Volvamos a Argentina. Nuestro país cuenta con una cobertura de salud implícita universal que brinda el subsistema público. Cualquier persona puede ser atendida gratuitamente en un hospital público, centro de atención sanitaria u otros efectores, cosa que en parte es mérito de Ramón Carrillo, neurocirujano y primer ministro de Salud de la Nación que durante los primeros gobiernos de Juan Domingo Perón construyó 21 hospitales con una capacidad de 22.000 camas. No hay dudas de que el sistema de salud argentino está siendo capaz de brindar frente a la pandemia una respuesta mejor que la que pueden dar países como Estados Unidos, donde muchos son los pacientes que tras ser hospitalizados por COVID-19 reciben unas facturas impagables.

Ahora bien: universal y todo –porque como derecho humano y social de primer orden la salud está avalada en Argentina por la Constitución– ese acceso no está ni cerca de ser equitativo. No podemos considerar al sólo acceso como un concepto cerrado sin observar qué es lo que en la práctica sucede con la calidad del servicio y con la seguridad de los pacientes. Claro que no hay todavía suficientes datos disponibles respecto de la equidad en la atención de la pandemia, aunque resulta evidente que no son para todos iguales las condiciones de aislamiento e internación, que todas las camas de terapia no están igual de equipadas con respiradores y que tampoco está igual de calificado el personal responsable de intubar a los pacientes –el momento más crítico en la atención de los infectados graves– en los diferentes establecimientos a lo ancho y largo del país.

No es (solo) un tema de dinero. Nuestro país gasta mucho en salud, cerca de un diez por ciento del PIB de acuerdo con estimaciones recientes. Pero ese número tan abultado tiene por lo menos dos problemas: uno, que el grueso del gasto en la atención médica del sector público se financia con recursos provinciales (y en menor medida, municipales), y dos, que dentro de él aparecen también los gastos privados directos o «gastos de bolsillo» como copagos, medicamentos y estudios. El Estado Nacional no tiene entonces tanto poder para generar con ese diez por ciento del PIB políticas que apunten a alcanzar la equidad en salud.

«Argentina tiene uno de los sistemas de atención más fragmentados que existen en el mundo, con un sistema público dividido en 24 jurisdicciones en las que en algunos casos se da una nueva división en municipios, y obviamente no van a ser iguales los recursos humanos, tecnológicos y de infraestructura que pueda tener un hospital municipal en San Isidro que otro en Florencio Varela. Tenemos salud pública, pero no un sistema nacional de salud», arranca a explicar Pablo Vinocur, que es sociólogo, director del Posgrado en Desarrollo Humano de FLACSO e integrante del Grupo PAIS (Pacto Argentino por la Inclusión en Salud). «A eso se agrega que nuestro país es el único del mundo en el que la seguridad social está organizada por ramas de actividad, y sabemos que las diferentes ramas de actividad implican diferentes ingresos para los trabajadores, en algunos casos incluso separados por jerarquías dentro de cada sector, por ejemplo en ‘personal de dirección’ y ‘supervisores’. Entonces surge otra inequidad que se traslada a los recursos de los que cada obra social dispone para financiar las prestaciones a sus afiliados. Sumado al sistema privado, por definición fragmentado, todo implica una enorme debilidad de gobernanza del sistema en su conjunto», reflexiona.

¿Un bien común?

¿Cómo operó en esto el «factor COVID»? Vinocur destaca que el sistema de información sobre la pandemia –que concentra número de casos, de fallecidos, de pacientes internados en terapia, porcentaje de camas de terapia disponibles y de testeos realizados, con información provista por establecimientos públicos y privados de todo el país– está funcionando, «lo cual –dice– no es menor, y refleja un grado de gobernanza de parte del Ministerio de Salud». Aunque lo que pueda suceder ante la perspectiva del colapso de camas de terapia todavía está por verse. Si los efectores públicos se quedaran sin camas podrían derivar sus pacientes a los privados y pagarles por eso, pero, ¿qué pasaría si al privado le quedan pocas camas? ¿Debería destinarlas a quienes primero las requieran, o «reservarlas» en cambio para sus afiliados? ¿Y qué pasaría si es el afiliado de una prepaga el que de pronto no puede acceder a una cama en las clínicas que figuran en su cartilla? ¿Aceptaría ser trasladado a un servicio público si con eso estuviera garantizando un mejor acceso de todos y todas a los servicios disponibles? ¿Somos todos iguales ante el COVID? ¿Hay igualdad de derechos?

Ante el avance de la pandemia el gobierno de Irlanda tomó la decisión transitoria de administrar desde el Estado a los servicios de salud privados «por el bien común» de sus habitantes. También México y España establecieron medidas para intervenir en la salud privada. En Argentina el ministro de Salud Ginés González García adelantó el primer día del último abril que estudiaba la posibilidad de declarar de interés público a todos los recursos sanitarios públicos y privados del país. La medida –extraordinaria– tenía como fin permitir un tratamiento igualitario para todos los habitantes del país durante la pandemia de COVID-19. Dos días después, en medio de una ola de versiones sobre la expropiación de los servicios de salud privados, el gobierno dio marcha atrás con la medida, aunque decidió concentrar la administración de respiradores y armar una «mesa de seguimiento» a la que invitaría al sector privado para evaluar la disponibilidad de camas para internaciones.

El caso revela que la desigualdad en salud no puede facturarse sólo a los médicos, ni al servicio sanitario en general y ni siquiera al Estado, porque también es un asunto que se dirime en la comunidad en su conjunto. ¿Consideramos a la salud como un bien privado o público? ¿Quién tiene derecho –y quién no– a acceder a turnos, a hacerse estudios, a recibir tratamientos y a permanecer en una cama de terapia intensiva cuando arrecia una pandemia? ¿Debería importar el dinero que cada paciente gana? Más allá de los casos extremos, de los ejemplos particulares universalmente censurados ¿qué grado de desigualdad toleramos?

Una visión integral

«Es un error asimilar salud con medicina, es como confundir abogado con justicia. Los médicos somos un taller mecánico que arregla las cosas, y eso a veces. Pero la salud pasa por otro lado», señala Spinelli. Sin ir más lejos, en Argentina, 7 millones de personas no tienen servicio de agua potable, y casi 20 millones no cuentan con cloacas.

A principios de 2005, la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, dirigida por el epidemiólogo y sanitarista británico Michael Marmot, se dispuso a recoger y analizar la información disponible acerca de cómo factores como el empleo, la globalización, los servicios sanitarios, el género y el ambiente estaban forjando las desigualdades en salud. Y en 2008 publicaron un informe (1) en el que entre otras cosas revelan que las causas de la desigualdad no se deben tanto a factores biológicos o genéticos, además de que los llamados «estilos de vida» no estarían tan ligados a conductas personales y libres cuando tres cuartas partes de la humanidad no tienen demasiadas chances de elegir qué comer, ni cómo vestirse, ni en qué tipo de casa vivir ni con cuánta gente, y eso sin mencionar la oportunidad de tener un trabajo gratificante y que no enferme. Salud no tiene quien quiere, sino quien puede (véase Kliksberg, pág. 14).

Bruno Lococo, médico del Servicio de Cardiología y del Laboratorio de Investigación en Chagas del Hospital Eva Perón de San Martín, encaró en 2009 un estudio para analizar el impacto de las condiciones socioeconómicas en la evolución del Chagas crónico. «La idea era ver si estos factores eran determinantes en la evolución de la patología, independientemente del tratamiento y de las características clínicas de los pacientes –revela–. Y lo que descubrimos es que sí. Que los que tenían una mejor situación socieconómica evolucionaban más que los que vivían en peores condiciones. Y lo que más influía era la vivienda y el grado de hacinamiento. Creo que la persona más educada sabe cuidase más. Y de alguna manera, para poder sobreponerse a una infección crónica como es el Chagas, el paciente necesita tener un buen estado general. Y para tener un buen estado general se tiene que saber alimentar, higienizar, limpiar su casa, los alimentos que consume, calefaccionase. Un paciente que se cuida va a estar en un estado inmunológico mejor para sobrellevar una infección crónica, más allá del tratamiento.»

Así, la solución a la desigualdad en salud no pasaría tanto por nuevos hospitales como por un reparto más equitativo de la riqueza; no por más médicos sino por una mejora en las condiciones de empleo, trabajo, vivienda, educación y servicios sanitarios. «La historia nos ayuda a entender que la aparición de la desigualdad en salud no es fija ni inevitable», advierte el médico catalán Joan Benach (2), director del Grupo de Investigación en Desigualdades de Salud de la Universidad Pompeu Fabra. El investigador destaca que los principales determinantes de la mejora en la esperanza de vida que tuvo lugar durante el siglo XX hay que buscarlos en el desarrollo económico, en la mejora en las condiciones de vida y en la puesta en práctica de medidas de salud pública. «No caben excusas –concluye–, se nos va en ello nuestra salud».

1. «Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health», www.who.int/social_determinants/final_report/csdh_finalreport_2008.pdf
2. Joan Benach, Montse Vergara y Carles Muntaner, «Desigualdades en salud: la mayor epidemia del siglo XXI», www.fuhem.es/papeles_articulo/desigualdad-en-salud-la-mayor-epidemia-del-siglo-xxi/

* Periodista

Le Monde Dipomatique, edición Cono Sur
https://www.eldiplo.org