Salud y desigualdad

Por Guillermo Wierzba

Felix Nussbaum

A pesar de la grave situación de la economía mundial producto de la pandemia, los países centrales no han modificado el nivel de sus gastos militares. Es decir que no han desplazado presupuesto de guerra para la atención de la salud. La discusión establecida respecto de la elección entre economía y salud no se ha extendido a otra entre gasto en ésta y gasto militar, ni entre éste y economía productiva para la igualdad social.

El intelectual David Harvey sostiene en El nuevo imperialismo que “la acumulación de capital mediante las operaciones de mercado y el mecanismo de precios se desarrolla mejor en el marco de ciertas estructuras institucionales (leyes, propiedad privada, contratos, seguridad monetaria)… (que) Un Estado fuerte armado con fuerzas policiales y el monopolio sobre los instrumentos de violencia puede garantizar ese marco institucional… (y que) La organización del Estado (ha) sido (característica) crucial de la larga geografía histórica del capitalismo”. La cita obliga a reiterar una distinción crucial respecto de la valoración y caracterización del Estado en las actuales circunstancias del drama del Covid-19.

David Harvey

La revaloración que se hace en los países periféricos del papel del Estado, en varios casos, tiene una raíz distinta a la planteada por Harvey. La idea que se plantea desde el gobierno argentino, respecto a recuperar la acción estatal que la circunstancia exige, lo hace bajo la toma de conciencia en el discurso público respecto de que la sociedad individualista de mercado no puede resolver objetivos constitutivos de una sociedad con justicia social, como la recuperación del valor de la igualdad y la eliminación de la pobreza. La priorización de la salud, concepto que discursivamente sostienen Alberto Fernández y su gobierno, se debe entender como un despliegue de políticas que desestructuren la mercantilización de los servicios que constituyen derechos sociales. Esa concepción está guardada en la memoria de un Estado que, cuando gobernaron los movimientos populares, enfrentó al poder económico con reformas que promovieron el respeto de la dignidad humana y avanzaron tanto en la ciudadanización política como en la económica y social. Ese ese estilo de poder estatal, que hoy se esgrime desde el gobierno de los Fernández, no es para garantizar la afirmación del mercado como organizador central de la economía, sino –por el contrario— para colocar al Estado en ese rol. Afrontar la peste, implicó la adopción de una propuesta de sociedad distinta, que se construya sobre la base de la solidaridad y abandone el individualismo como eje de su dinámica.

En cambio, el concepto de Harvey es exacto para definir el rol del Estado en los dispositivos neoliberales de las potencias centrales de Occidente. Allí cumple una función instituyente del mercado como organizador y garantiza la reproducción de la sociedad mercantil, siendo, además, colocado en un papel subsidiario para completar lo que el mercado no puede resolver. No se trata de reconocimiento de derechos sino de conservación de un régimen de privilegios, que supone y exhibe una prescindencia estatal, que vacía la democracia de ciudadanía mientras mantiene intacto el instrumento de preservación del poder de la propiedad concentrada.

El gobierno democrático, nacional y popular de la Argentina del presente ha tomado el tema de la salud como fundamental y planteado a partir de la presencia del virus un cambio de lógica social que privilegia la igualdad. Veamos algunas características del sistema de salud en el país y los desafíos para modificarlas, siendo que hoy mantiene la herencia de las transformaciones neoliberales del último cuarto de siglo pasado.

En una nota del viernes, el economista macrista Hernán Lacunza menciona que el gasto público en salud es del 6,6% del PBI y el privado del 2,8, atendiendo este último al 25% de la población y el primero al 75%. Sin embargo, estas cifras aunque dan cuenta de la desigualdad, no reflejan su real profundidad, pero lo que sí se debe acotar es que el total del gasto revelado por el ex Ministro da cuenta de una reducción del gasto en más del 1% respecto de su relación con el PBI durante los cuatro años de gobierno de Cambiemos. Francisco Leone y Rodolfo Kaufmann, en su trabajo Financiamiento subsectorial del sistema de salud por niveles de atención (Departamento de CyT de la UNTDF, 2019), concluyen que el sistema de salud se estructura en tres niveles:

un sistema hospitalario con 1.271 establecimientos y 6.290 centros de atención primaria de salud, que cuentan con 76.885 camas. Pueden acceder a él todos los argentinos, pero se estima que atiende al 37% de la población que no tiene ningún otro tipo de cobertura. Sin embargo, la excelencia de sus médicos y determinados servicios no hacen infrecuente que recurran a los mismos ciudadanos con otras coberturas. El financiamiento de estos centros es con recursos públicos generales del presupuesto nacional, provincial y municipal.
Otro subsistema es el de los servicios de seguridad social que cubren al 54% de la población, atendiéndose a 25,4 millones de habitantes del país. Este se financia mediante aportes y contribuciones del régimen salarial formal, y cuenta con un relativamente reducido número de establecimientos propios, subcontratando el resto en el ámbito privado, o con derivación a hospitales. El número de obras sociales de carácter nacional, provincial y municipal articulados por este sistema es de 313 más el INSSJP.
El tercer segmento es el privado el que vende sus servicios al 9% de la población, unos 4.000.000 de personas. Está integrado por 139 empresas y posee 8.040 clínicas que disponen de 63.800 camas para internación y 8.078 para pacientes ambulatorios. Este subsistema se financia con los aportes privados de quienes se atienden en el mismo.

Como expresa Gonzalo Basile en ¿Cobertura o Sistema Universal de salud en Argentina?: hacia dónde vamos y quién decide, “casi al mismo sistema de salud de 1.600 Hospitales públicos y 6.000 unidades sanitarias que en el año 1975 acudían 2 millones de personas (en situación de pobreza y empleo informal), hoy demandan entre 15 y 20 millones. De ahí no podemos sorprendernos del cóctel de sobredemanda poblacional, pérdida de capacidad de respuesta de los servicios públicos, deshumanización en la atención, malas condiciones de trabajo, enfermología pública (todo gira alrededor del hospital y atención clínica-curativa a enfermedad) con abandono de estrategias preventivo-promocionales, epidemiológicas.

La desigualdad y segmentación que estructuran el sistema de salud en la Argentina quedan expuestas en la investigación de Leone y Kaufmann. La observación del número de camas y establecimientos por población atendida disponible para el 9 % de población de mayores recursos en el segmento, contrasta agudamente con el de los establecimientos a los que acuden los sectores populares que están en el 37 % más vulnerable.

La historia moderna argentina muestra al primer peronismo como el momento más trascendente de avance de la atención sanitaria, con el despliegue raudo de un sistema hospitalario de gran dimensión y calidad, que se movilizaba por el objetivo de brindar atención a la mayoría de la población.

Más tarde en el período desarrollista se despliega el sistema de obras sociales, que contaba como marco, una economía con un fuerte grado de formalización de la relación salarial. La atención sanitaria de la clase trabajadora durante esta etapa fue cubierta con eficiencia en este nuevo segmento de la medicina, cuyo financiamiento permitía su desenvolvimiento.

La medicina privada convivió en las dos épocas con un desarrollo menor y en general como servicio privado, no organizado bajo un esquema de seguro de salud voluntario.

Es durante el terrorismo de Estado, con el establecimiento del primer período neoliberal, que se provocó la desindustrialización, la caída del número de trabajadores formales, el crecimiento de la pobreza, el descenso del salario real y un ascenso primero moderado y luego acelerado de la desocupación, que emerge el negocio de la medicina privada organizado como sistema de seguro de salud. Luego el menemismo, en el segundo neoliberalismo argentino, implementa la flexibilización entre el segmento de obras sociales y seguro privado, que permite el traspaso de afiliados del primero al segundo; está medida provocó que los asalariados de mayores ingresos se mudaran a la medicina privada, lo que aumentó este negocio a costa del deterioro de la calidad de muchas obras sociales, las que perdían a sus afiliados de mayores contribuciones. La crema de los recursos se trasladó, así, al área más mercantilizada. Siendo los propietarios de las empresas que lo ejercen los que ahora ponen el grito en el cielo, cuando desde el gobierno se promueve una articulación única de los tres sistemas para afrontar la emergencia frente a la peste.

El neoliberalismo también se despreocupó por el presupuesto y la organización de la salud. A la segmentación del sistema por clase y nivel social, entre incluidos y excluidos agregó con la provincialización de la atención sanitaria, a la que disfrazó como lógica “federalista”, una desigualdad y fragmentación regional y provincial. Los problemas de restricción presupuestaria y las consecuencias de los permanentes ajustes fiscales se sumaron a las dificultades presupuestarias de las provincias.

La desorganización del sistema de salud se refleja también en una inadecuada relación enfermera/médico, muy baja, y que es expresión de la pérdida de salario real durante el neoliberalismo y las malas remuneraciones relativas del personal paramédico. Justamente, el doble o triple empleo de este último se ha convertido en uno de los motivos de aumento de los contagios durante la pandemia en el país. Esa proporción enfermera/médico es la mitad que la de la Unión Europea.

La emergencia de la pandemia dejará como tema urgente y fundamental la reforma de la salud y su reconocimiento como derecho social. Asumirlo como tal, otorgándole al Estado, no el carácter de reproductor del sistema del individualismo de la sociedad de mercado, sino el de agente para la transformación de la vida nacional en pos de una sociedad humanista y solidaria, construida sobre un criterio crítico de aquél, significará la reconstrucción de un sistema de salud con programa único, con igualdad de acceso y de calidad de atención y con un presupuesto adecuado, manejado por un poder único para su distribución. Es una reforma que no puede prescindir de modificaciones constitucionales.

Mientras tanto en los ámbitos del poder económico, financiero y mediático se establecen otras discusiones sobre ejes bien diferentes. En La Nación el columnista Carlos Pagni insiste en un análisis que antagoniza entre el sanitarismo y la economía y las finanzas. Para ese editorialista la defensa de la salud que provee la cuarentena no sería un esfuerzo en el que cooperan la acción social y el gobierno, una actividad productiva –tal vez la más significativa en tanto protege el bien-derecho más preciado: la vida—, sino un gasto y una privación de actividad. Según su estimación esta cuarentena reduce la actividad productiva en un 50% mensual.

Ese intelectual de la derecha argentina, mientras explaya alarmantes presagios cuantitativos, dramatiza negativamente la enérgica oferta argentina a los bonistas acreedores. Esa oferta que, en términos de valor actual no dista mucho de la refinanciación llevada a cabo en 2005, está para él fuertemente afectada por la estrategia de la cuarentena que agregaría, a lo que denomina problema fiscal, otro nuevo inobviable: la necesidad de financiamiento externo que requeriría el sector privado para reactivarse cuando la emergencia haya pasado. Pagni hace la construcción declamatoria perfecta que el capital concentrado reclama. Pone en duda que la continuidad de la cuarentena sea una medida correcta. Mercantiliza la salud, donde los barbijos, los respiradores y la suspensión de actividades por la necesidad del aislamiento social se miden en costos y beneficios monetizables. Un discurso en el que la vida tiene precio. A lo que agrega que la reactivación habría de venir por el lado del sector privado, que necesitaría de inversión externa.

Parece no tomar nota de que, paradojalmente, este año habrá superávit externo alto y que no habrá pagos de deuda, debido al programa que el Ministro Guzmán ha ofertado a los acreedores. El editorialista del diario conservador parte del axioma que sostiene que la actividad deberá reanudarse por la iniciativa privada, porque supone la inevitabilidad de la disciplina fiscal. En cambio, a su pesar, lo que resultará necesario para una rápida recuperación del país es un shock de gasto público, mientras se combata al Covid-19 y cuando se emprenda la recuperación de la economía. Será el Estado el actor con capacidad de encabezar una rápida reacción.

Ni la pandemia ha dado respiro para que los propagandistas del dogma neoliberal suspendieran su discurso siempre dirigido a proteger un sistema que concentra la riqueza y aboga por un derecho de propiedad irrestricto. El orador de Odisea se preocupa más por el acuerdo y la flexibilidad con los acreedores, y por las ganancias de los empresarios que tienen su actividad mermada, que por las vidas individuales y colectivas de todos los ciudadanos argentinos.

La contrarrevolución conservadora se desplegó en el mundo entero. Una voz que se contrapone con la del paradigma hegemónico en decadencia que defienden los intelectuales de la financiarización es la del médico neumonólogo y profesor de largo ejercicio en el hospital público y en universidades del mismo carácter. Dice Ricardo Gené que “a pesar de los avances del conocimiento, el desarrollo y la tecnología, veo y escucho absorto a médicos de España e Italia contar que hacen esto a diario: elegir por edad a quién ventilar o no; o peor aún, por expectativa de vida, dejarlos en su casa, con analgésicos potentes a morir en soledad, sin la atención necesaria y despidiéndose por teléfono de sus seres queridos… ¿Qué ha pasado en este mundo, injusto, desigual y criminal? ¿Por qué han empleado políticas que ahora queda muy claro que son políticas que matan? Vivo a diario con temor de que la pandemia nos llegue con esa infectividad tremenda y que tengamos que pasar por ese límite maldito, por esa disyuntiva tremenda de decir: sí o no. De decir: Este sí, este no”.

Los países europeos vienen de una década de ajustes fiscales y reducciones de gastos sociales. Disciplina fiscal, gustan decir los economistas que hoy se autopromueven para un consejo asesor de Alberto Fernández en la emergencia. Petulantes, a los que ni vergüenza les queda para llamarse a retiro o a silencio frente a la cruda realidad del tendal de muertos que ha dejado esta pandemia mundial, debido al desamparo del sistema de salud neoliberal.

El Cohete a la Luna

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